姓名*

姓名（Furigana）*

性别*
男性女性

出生日期（申请人本人）*

电子邮箱地址

电话号码*

邮编*

都道府县*

市区町村*

番地以后*

公寓名・房间号等

高中学校名或已毕业学校名*

毕业年份*
—请从以下选择—高中三年级学生高中二年级学生高中一年级学生非高中生

想报名的学部/学系/专业*
体育健康学系急救医学系临床医学与工程学系柔道正骨学系没有想报名的专业